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Anmeldung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie · Wir melden uns mit einem Termin für die psychotherapeutische Sprechstunde. Pflichtfelder sind mit * markiert.

Wer meldet an?

Elternteil / Sorgeberechtigte*r
Ich selbst (Jugendliche*r)
Einrichtung / Jugendhilfe

Kind / Jugendliche*r

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Sorgeberechtigte / Ansprechperson

Vor- und Nachname *

Beziehung zum Kind

Sorgerecht
gemeinsam alleinige Sorge anders / unklar

Kontakt

E-Mail *

Telefon *

Straße und Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Versicherung

Versicherung *
gesetzlich privat / Beihilfe Selbstzahler*in

Name der Krankenkasse

Anliegen (Mehrfachauswahl möglich)

Ängste / Sorgen
Traurigkeit / Rückzug
Wut / Verhalten
Schule / Konzentration
Familie / Trennung
Belastende Erlebnisse
Essen / Schlaf
Sonstiges

Kurzbeschreibung

Gab es schon eine Psychotherapie?
nein ja weiß nicht

Termine

Welche Tage passen grundsätzlich? * (Mindestens einen wählen)
Mo Di Mi Do Fr

Welche Tageszeit passt?
vormittags mittags nachmittags

Datenschutz *

Ich willige ein, dass meine Angaben – einschließlich Gesundheitsdaten – zur Bearbeitung meiner Anfrage und zur Terminvergabe verarbeitet werden. Ich bin berechtigt, diese Angaben für das Kind zu machen. *